（以下、表を文章化）
平成 年度用
観察日 平成 年 月 日
児童名【 】
観察者名 佐藤 観察場所
以下、（ア）は観察の観点 （イ）は観察の内容 ○印は該当箇所
１．集団行動観察
a母子分離（観察室に入る様子）
（ア）Ａ.スムーズに入れる ○Ｂ.すぐには離れられないが、誘われると離れる Ｃ.離れたがらない Ｄ.泣いたり騒いだりして母から離れるのを嫌がる Ｅ.母を意識せずに走り回ったり、他の場所に行ってしまう（イ）母との関係わからず。父と廊下に出ていた
b呼名（大人から名前を呼ばれた時）
（ア）Ａ.大人の方を見てきちんと返事をする Ｂ.動作などで適切に対応する Ｃ.一対一で名前を呼ぶと、反応する Ｄ.呼ばれたことを意識しているが、反応しない ○Ｅ.呼ばれたことを意識していない
（イ） 横をむいてすわる
c指示理解（こっちへ来て並んでください、この丸の中に入ってください）
（ア）Ａ.全体指示をよく理解して適切な行動をとる Ｂ.簡単な指示は理解できるＣ.個別に指示をすれば行動できる Ｄ.興味のあることだけ指示に従う ○Ｅ.指示に無関心だったり理解できず指示に従わない
（イ）横をむいてすわる。好きなところへ行こうとする。隣の子のイスを蹴って遊ぶ
d課題遊び（大人の指示で手遊びや課題をする）
（ア）Ａ.指示に従い課題を行う Ｂ.興味があることや出来ることだけ課題を行う Ｃ.興味を示すが（見ている）やらない Ｄ.大人が一緒にやれば少し参加することができる○Ｅ.全く関心を示さずマイペースで遊んでいる
（イ） 気に入らないと相手をつねる
e注視（絵本の読み聞かせ）
（ア）Ａ.着席し、理解して聞いたり見たりしている Ｂ.注意をされると注視することができる Ｃ.興味のあることに対しては注視することができる Ｄ.立ち歩きなどしながら興味のある時だけ関心を示す ○Ｅ.全く関心を示さずマイペースで他の事をしている
（イ）横をむいてすわる。好きなところへ行こうとする。隣の子のイスを蹴って遊ぶ
２．個別行動観察
f意思表示（欲しいものやしたいことを要求するとき）
（ア）Ａ.話し言葉で大人にわかるように伝えられる Ｂ.単語や動作で意思が伝えられる Ｃ.動作などで伝えようとするが不確かである Ｄ.泣いたり奇声を上げたりするだけで伝えられない ○Ｅ.伝えようとする気持ちが乏しい
（イ） 記載なし
g運動
（ア）Ａ．粗大運動（走る、階段昇降、ボールの投受）や微細運動が問題なくできる Ｂ.粗大運動はできるが、巧ち性や模倣などの点で問題がある Ｃ.運動に介助や配慮が必要 Ｄ.装具等により自力歩行が出来る Ｅ.自力の歩行ができない
※該当○なし
（イ）トランポリン、跳ばない やる気ない
h言語発達
（ア）・発音不明瞭・幼児語・幼語音・独り言・オーム返し・奇声・日常的な話し言葉で普通に会話ができる ・簡単な会話ができる・単語で表現できる・話さないが、理解していると思われる ○・声は出すが、ほとんど有意味語がない・その他
（イ）記載なし
i行動・性格の特徴
○・落ち着きがない ○・眼差しが合わない ○・多動 ・カンシャク ・自傷 ○・癖 ○・こだわり ・積極的 ・表現豊か ・ひとなつっこい ・明朗 ・甘ったれ ・乱暴 ・消極的 ・表情が乏しい ・寡動 ・ぼんやりしている ・こわがり ・泣く
３．所見（身体・性格等の特徴）
記載無し